Нижче — повний текст документа «Згода на обробку та передачу персональних даних закладам охорони здоров’я» зі збереженням структури оригіналу: блок адресата, заголовок, текст звернення та підписи. Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком.
Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком: посада, звання, прізвище, номери документів та дати.
ІНФОРМОВАНА ЗГОДА
на обробку та передачу персональних даних
Я, , р. н.
(прізвище, власне ім’я, по батькові)
надаю згоду на обробку моїх персональних даних (тобто вчинення дій, пов’язаних із збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, оновленням, використанням та поширенням (передачею), знеособленням та знищенням, а також вчинення інших дій, пов’язаних з обробкою моїх персональних даних. Надані мною персональні дані можуть поширюватись та передаватись, в тому числі закладам охорони здоров’я іноземних держав, органам державної влади та місцевого самоврядування, а також іншим особам, яких володілець/розпорядник визначає самостійно.
Я погоджуюсь з тим, що така передача моїх персональних даних не потребуватиме отримання окремої згоди або надання окремого повідомлення мені.
20__ р.
(прізвище, власне ім’я, по батькові)