Нижче — повний текст документа «Заява військовослужбовця щодо отримання статусу УБД» зі збереженням структури оригіналу: блок адресата, заголовок, текст звернення та підписи. Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком.
Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком: посада, звання, прізвище, номери документів та дати.
Комісія назва відповідної комісії
зпитаньрозглядуматеріалівпро визнання учасниками бойових дій
прізвище, власне ім’я, по батькові
ЗАЯВА (ЗВЕРНЕННЯ)
Я,
(військове звання, прізвище, власне ім’я, по батькові
дійсно в період із по брав (брала) участь у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв’язку з військовою агресією російської федерації проти України, перебуваючи в військовій частині (органі, підрозділі) .
(найменування військової частини (органу, підрозділу)
(зазначатинайменуванняобластей,районівтанаселенихпунктів,деособа виконує (виконувала) службові (бойові) завдання)
Назва посади, яку обіймаю, згідно з штатом, найменування військової частини (органу, підрозділу)
(для осіб, звільнених з військової служби найменування РТЦК та СП, де перебуваю на військовому обліку)
число, місяць, рік народження
реквізити документа, що посвідчує особу (назва документа, серія та/або номер)
реєстраційний номер облікової картки
адреса
задекларованого/зареєстрованого місця
проживання (перебування) (не
обов’язково)
номер контактного телефону (не обов’язково)
адреса електронної пошти (не обов’язково)
Прошу розглянути мою заяву (звернення) на засіданні Комісії щодо надання статусу учасника бойових дій за безпосередню участь у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв’язку з військовою агресією російської федерації проти України, відповідно до частини першої статті 6 Закону України “Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту”.
Шляхом підписання цієї заяви, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” надаю згоду Міністерству оборони України на обробку моїх особистих персональних даних на паперових носіях та/або за допомогою інформаційно-комунікаційних систем для вивчення Міністерством оборони України та Міністерством у справах ветеранів України документів щодо надання мені статусу учасника бойових дій для ведення Міністерством у справах ветеранів України Єдиного державного реєстру ветеранів війни відповідно до вимог статті 31 Закону України “Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту”.
Ознайомлений про те, що інформація про мене буде поширена Міністерству у справах ветеранів України відповідно до статті 14 Закону України “Про захист персональних даних” з метою включення її до Єдиного державного реєстру ветеранів війни, для реалізації Міністерством у справах ветеранів України державної політики у сфері соціального захисту ветеранів війни відповідно до вимог Закону України “Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту”, а також відомості про мої права, визначені Законом України “Про захист персональних даних”
До заяви (звернення) додаю:
Довідку про безпосередню участь особи у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв’язку з військовою агресією Російської Федерації проти України
Копію паспорта громадянина України.
Копію ідентифікаційного коду.
Згоду на обробку персональних даних.
Дві кольорові фотокартки розміром 3×4 см на матовому папері, зображення обличчя має займати 65-70% фотокартки.
Інші документи, які містять докази та підтверджують факт виконання мною особисто або у складі військової частини (органу, підрозділу), установи та закладу бойових (службових) завдань (необхідно перечислити)
Про прийняте рішення прошу повідомити мене на адресу (електронну пошту):
ДАТА підпис (“Дія.Підпис”) ПРІЗВИЩЕ, ВЛАСНЕ ІМ’Я