Нижче — повний текст документа «Заява представника військовослужбовця на отримання посвідчення учасника бойових дій» зі збереженням структури оригіналу: блок адресата, заголовок, текст звернення та підписи. Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком.
Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком: посада, звання, прізвище, номери документів та дати.
Комісія назва відповідної комісії
з питань розгляду матеріалів про визнання учасниками бойових дій
прізвище, власне ім’я, по батькові
ЗАЯВА (ЗВЕРНЕННЯ)
Я,
(прізвище, власне ім’я, по батькові
реквізити документа, що посвідчує
особу (назва документа, серія та/або
номер)
реєстраційний номер облікової картки
представляю інтереси військовослужбовця
(військове звання, прізвище, ім’я, по батькові)
Користуючись правом, прошу розглянути заяву (звернення) на засіданні Комісії щодо надання військовослужбовцю
(військове звання, прізвище, ім’я, по батькові )
статусу учасника бойових дій за безпосередню участь у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв’язку з військовою агресією російської федерації проти України, відповідно до частини першої статті 6 Закону України “Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту”.
Надаю необхідні відомості про
(військове звання, прізвище, ім’я, по батькові )
що дійсно в період із по брав (брала) участь у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв’язку з військовою агресією російської федерації проти України, перебуваючи в військовій частині (органі, підрозділі)
(найменування військової частини (органу, підрозділу
(зазначатинайменуванняобластей,районівтанаселенихпунктів,деособа виконує (виконувала) службові (бойові) завдання)
Назва посади, яку обіймає, згідно з штатом, найменування військової частини (органу, підрозділу)
(для осіб, звільнених з військової служби найменування РТЦК та СП, де перебуває на військовому обліку)
число, місяць, рік народження
реквізити документа, що посвідчує особу (назва документа, серія та/або номер)
реєстраційний номер облікової картки
адреса задекларованого/зареєстрованого місцяпроживання(перебування) (не обов’язково)
номерконтактноготелефону (не обов’язково)
адресаелектронноїпошти (не обов’язково)
Прошу розглянути мою заяву (звернення).
До заяви (звернення) додаю:
1.Довідку про безпосередню участь особи у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв’язку з військовою агресією Російської Федерації проти України
2.Згода від військовослужбовця на збір та обробку персональних даних на арк. в 1 прим.
3. Копію паспорта громадянина України
4.Копію ідентифікаційного коду
5.Довіреність, видана в порядку, встановленому законодавством, на ___
арк. в 1 прим.
6.Дві кольорові фотокартки розміром 3×4 см на матовому папері, зображення обличчя має займати 65-70% фотокартки
7.Інші документи, які містять докази та підтверджують факт виконання мною особисто або у складі військової частини (органу, підрозділу), установи та закладу бойових (службових) завдань (необхідно перечислити)
Про прийняте рішення, прошу повідомити мене на адресу (електронну пошту):
ДАТАпідпис (“Дія.Підпис”)ПРІЗВИЩЕ, ВЛАСНЕ ІМ’Я