Заява на отримання протезного виробу

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 травня 2021 року N 278

(повне найменування підприємства)

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

 (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного представника / уповноваженої особи)

місце проживання (зареєстроване):

місце проживання/перебування (фактичне):

Контактні телефони
Електронна адреса

ЗАЯВКА

про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту

Прошу забезпечити

(найменування виробу)

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 квітня 2021 року N 362):

забезпечення протезно-ортопедичними виробами, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту (далі - індивідуальний засіб реабілітації), надання послуг з їх післягарантійного ремонту проводиться згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту інвалідів з підприємством у межах бюджетних призначень, у порядку черговості;

я маю право звернутись до іншого підприємства протягом 14 календарних днів;

підвид індивідуального засобу реабілітації та мої функціональні можливості визначає лікар підприємства у замовленні на індивідуальний засіб реабілітації відповідно до Порядку визначення функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, іншої особи, затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 20 січня 2015 року N 37, зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 30 січня 2015 року за N 99/26544;

функціональність протезно-ортопедичного виробу, яким мене буде забезпечено, має відповідати ступеню моїх функціональних можливостей;

на індивідуальний засіб реабілітації за моїм бажанням може оформлюватися спеціалістами підприємства за місцем мого проживання (перебування);

у разі зміни медичних показань у період між поданням заявки про намір забезпечення індивідуальним засобом реабілітації та фактичним його виготовленням я можу відмовитися від замовленого засобу та замовити інший;

замовлення на виготовлення необхідного мені індивідуального засобу реабілітації передається на виробництво після обов'язкового уточнення моїх антропометричних даних, яке проводиться не пізніше ніж за 30 днів до дня його передання;

за письмовим зверненням (моїм чи мого законного представника) підприємство може надіслати поштою лише обтуратори та ортези із текстильних матеріалів;

право на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації призупиняється на наступний строк експлуатації у разі виявлення факту продажу, дарування або передачі до закінчення строку експлуатації виданих за кошти державного бюджету технічних та інших засобів реабілітації; неповернення засобів, що підлягають поверненню, відповідно до Переліку виданих особам з інвалідністю, дітям з інвалідністю та іншим окремим категоріям населення технічних та інших засобів реабілітації, що підлягають поверненню до структурних підрозділів з питань соціального захисту населення районних, районних у містах Києві та Севастополі держадміністрацій, виконавчих органів міських, районних у містах рад у разі смерті зазначених осіб та з інших причин, якщо строк їх експлуатації не закінчився, затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 10 серпня 2018 року N 1138, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 06 вересня 2018 року за N 1014/32466;

виявлення, зокрема за результатами моніторингу технічних та інших засобів реабілітації, виданих за рахунок коштів державного бюджету, факту умисних пошкодження, втрати, продажу, обміну та/або дарування технічних та інших засобів реабілітації іншій особі протягом строку, на який вони видаються, може бути також підставою для відмови в забезпеченні технічними та іншими засобами реабілітації на наступний строк;

я, мій законний представник чи уповноважена особа повинні забрати індивідуальний засіб реабілітації протягом чотирьох місяців із дня його виготовлення.

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України ,,Про захист персональних даних”.

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 травня 2021 року N 278

(повне найменування підприємства)

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

 (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного представника / уповноваженої особи)

місце проживання (зареєстроване):

місце проживання/перебування (фактичне):

Контактні телефони
Електронна адреса

ЗАЯВКА

про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням

Прошу забезпечити

(найменування виробу)

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні та інші засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 квітня 2021 року N 362):

забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням (далі - технічні засоби реабілітації), надання послуг з їх післягарантійного ремонту, технічного обслуговування крісел колісних підвищеної надійності та функціональності проводиться згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту інвалідів з підприємством у межах бюджетних призначень, у порядку черговості;

я маю право звернутись до іншого підприємства протягом 14 календарних днів;

підприємство підбирає та призначає технічні засоби реабілітації, функції та оснащення яких відповідають моїм функціональним можливостям, згідно з Порядком призначення технічних засобів реабілітації відповідно до функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, постраждалого внаслідок антитерористичної операції; затвердженим наказом Міністерства соціальної політики України від 17 березня 2021 року N 134, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 01 квітня 2021 року за N 429/36051;

у разі забезпечення кріслом колісним підприємство надає мені послуги з адаптації та освоєння зазначеного засобу реабілітації;

після закінчення гарантійного строку експлуатації крісла колісного підвищеної надійності та функціональності я зобов'язаний(а) надавати його підприємству для технічного обслуговування кожні два роки;

у разі зміни медичних показань у період між поданням заявки про намір забезпечення технічними засобами реабілітації та фактичним його виготовленням я можу відмовитися від замовленого засобу та замовити інший технічний засіб реабілітації;

у разі отримання мною технічного засобу реабілітації, що не відповідає вимогам, зазначеним в анкеті на виготовлення (забезпечення) технічних засобів реабілітації, територіальне відділення Фонду соціального захисту інвалідів складає акт про непридатність до експлуатації. Такий засіб повертається підприємству, а мені позачергово видається аналогічний технічний засіб реабілітації за рахунок коштів підприємства;

право на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації призупиняється на наступний строк експлуатації у разі виявлення факту продажу, дарування або передачі до закінчення строку експлуатації виданих за кошти державного бюджету технічних та інших засобів реабілітації; неповернення засобів, що підлягають поверненню, відповідно до Переліку виданих особам з інвалідністю, дітям з інвалідністю та іншим окремим категоріям населення технічних та інших засобів реабілітації, що підлягають поверненню до структурних підрозділів з питань соціального захисту населення районних, районних у містах Києві та Севастополі держадміністрацій, виконавчих органів міських, районних у містах рад у разі смерті зазначених осіб та з інших причин, якщо строк їх експлуатації не закінчився, затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 10 серпня 2018 року N 1138, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 06 вересня 2018 року за N 1014/32466;

виявлення, зокрема за результатами моніторингу технічних та інших засобів реабілітації, виданих за рахунок коштів державного бюджету, факту умисних пошкодження, втрати, продажу, обміну та/або дарування технічних та інших засобів реабілітації іншій особі протягом строку, на який вони видаються, може бути також підставою для відмови в забезпеченні технічними та іншими засобами реабілітації на наступний строк;

я, мій законний представник чи уповноважена особа повинні забрати індивідуальний засіб реабілітації протягом чотирьох місяців із дня його виготовлення.

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України ,,Про захист персональних даних”.

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 травня 2021 року N 278

(повне найменування підприємства)

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

 (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного представника / уповноваженої особи)

місце проживання (зареєстроване):

місце проживання/перебування (фактичне):

Контактні телефони
Електронна адреса

ЗАЯВКА

на проведення ремонту технічних та інших засобів реабілітації

Прошу провести післягарантійний ремонт

(найменування виробу)

у зв'язку

Мене ознайомлено із тим, що:

сумарний розмір видатків на ремонт і технічне обслуговування технічних та інших засобів реабілітації за весь період експлуатації не може перевищувати 70 відсотків граничної ціни засобу, встановленої Мінсоцполітики. При цьому до видатків на ремонт крісел колісних з електроприводом або електроскутерів вартість акумуляторів у разі їх заміни не включається та підприємству не відшкодовується;

вартість акумуляторів для крісел колісних з електроприводом або електроскутерів у разі придбання їх мною, що підтверджується видатковою накладною (товарним чеком), відшкодовується один раз на два роки (не більше ніж за дві одиниці);

ремонт технічного та іншого засобу реабілітації, гарантійний строк експлуатації якого не закінчився, проводиться підприємством, яке забезпечило мене цим виробом;

технічне обслуговування або ремонт технічного та іншого засобу реабілітації проводиться у строк не більше ніж місяць з дати надходження щомісячних бюджетних асигнувань у межах створених попередніх замовлень;

у разі отримання мною нового технічного та іншого засобу реабілітації післягарантійний ремонт раніше виданого засобу за рахунок коштів державного бюджету не проводиться;

після закінчення гарантійного строку експлуатації крісла колісного підвищеної надійності та функціональності я зобов'язаний(а) надавати його підприємству для технічного обслуговування кожні два роки.

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України ,,Про захист персональних даних”.