Висновок про забезпечення допоміжними засобами реабілітації

ДОДАТОК 25. ВИСНОВОК ПРО НЕОБХІДНІСТЬ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДОПОМІЖНИМИ ЗАСОБАМИ РЕАБІЛІТАЦІЇ

ВИСНОВОК
про необхідність забезпечення особи з обмеженнями повсякденного функціонування допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) №

Сформований

(найменування суб’єкта, що сформував висновок із зазначенням найменування закладу охорони здоров’я, в якому він функціонує,
коду згідно з ЄДРПОУ)

Пацієнт

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

Дата народження

(число, місяць, рік)

Стать

Документ, що посвідчує особу

(паспорт громадянина України, тимчасове

посвідчення громадянина України, посвідка на постійне проживання, посвідчення біженця,

посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту,

свідоцтво про народження (для дітей віком до 14 років),

свідоцтво про народження іноземного зразка (зазначити необхідне)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (не зазначається для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків)

Номер телефону

Зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування) пацієнта

(область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира)

Адреса, за якою фактично проживає (перебуває) пацієнт

(область, район,

населений пункт, вулиця, будинок, квартира)

Родичі пацієнта або його законні представники

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), родинний зв’язок, адреса, номер телефону)

Внаслідок хвороби

(коди згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, пов’язані з обмеженням повсякденного функціонування)

Результати функціонального обмеження повсякденного функціонування

(перелік кодів Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (заповнюється за наявності інформації про попередню оцінку згідно із зазначеною Міжнародною класифікацією)

Висновок: відповідно до реабілітаційного обстеження фахівця

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), спеціальність фахівця)

від 20 р. призначено допоміжний засіб реабілітації

(назва допоміжного засобу реабілітації залежно від потреби особи (пацієнта), зокрема з урахуванням антропометричних даних. У разі прийняття рішення мультидисциплінарною реабілітаційною командою про забезпечення протезами кінцівок інформацію про допоміжний засіб реабілітації
вносить виключно протезист/ортезист)

Допоміжний засіб реабілітації призначено:

□ вперше;

□ на заміну

(у зв’язку із закінченням строку експлуатації виробу/викраденням/пошкодженням внаслідок дій непереборної сили/зміною показань/проживанням безпосередньо в районах та у період проведення воєнних (бойових) дій або в районах, що піддавалися бомбардуванням, авіаударам та іншим збройним нападам під час військової агресії Російської Федерації проти України (зазначити необхідне)

Код згідно з ДСТУ EN ISO 9999:2021 (EN ISO 9999:2016, IDT;
ISO 9999:2016, IDT) допоміжного засобу реабілітації

Найменування виробу (засобів реабілітації)

(клас, підклас, вид, підвид)

(клас, підклас, вид, підвид)

(клас, підклас, вид, підвид)

(клас, підклас, вид, підвид)

(клас, підклас, вид, підвид)

та/або варіанти виготовлення засобу реабілітації залежно від потреб особи (пацієнта)

Дата формування висновку

Фахівці, які сформували висновок:

Додаток до Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби згідно постанови Кабінету Міністрів України від 7 грудня 2023 р. № 1306 “Деякі питання забезпечення допоміжними засобами реабілітації»