Нижче — повний текст документа «Скарга для отримання довідки про обставини травми» зі збереженням структури оригіналу: блок адресата, заголовок, текст звернення та підписи. Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком.
Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком: посада, звання, прізвище, номери документів та дати.
Штабу оперативного командування
(адреса)
Управління Військової служби правопорядку
(територіальна назва управління)
(адреса)
(ПІП, посада, звання, рік народження,
контактний номер телефону)
СКАРГА
Я, (ПІБ, посада, звання,) під час виконання обов’язків військової служби та виконання бойового завдання (дата та приблизний час поранення) отримав поранення в районі (вказати місце де сталось поранення).
За наслідками даного поранення я проходив лікування в (назва медичного закладу) в період з року по року, що підтверджується виписним епікризом № від року.
Зазначений діагноз також підтверджується і постановою військово-лікарської комісії № від202_р.
З метою встановлення наслідково-причинного зв’язку поранення із виконанням завдань пов’язаних із захистом Батьківщини, неодноразово звертався до командира військової частини № із рапортами про отримання Довідки про обставини травми (поранення, контузії).
На мої численні рапорти, командування військової частини № жодного разу не відреагувало та Довідку не надало.
Таким чином, наявні прямі порушення вимог Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних силах України, затвердженого Наказом Міністра оборони України №402 від 14.08.2008 р. щодо обов’язку видати відповідну довідку.
Зважаючи на вищевикладене, існують підстави вважати, що в діях службових осіб військової частини № наявний склад кримінального правопорушення, відповідальність за яке передбачена ст. 425 КК України (недбале ставлення до військової служби).
ПРОШУ:
1.Провести службову перевірку діяльності керівництва військової частини № на предмет недбалого ставлення до військової служби та можливих інших порушень норм чинного законодавства.
2.Видати довідку про обставини травми (поранення, контузії).
3.Про результати розгляду заяви повідомити листом на ім’я за адресою: , чи по тел. .
Додатки
1. Пояснення про обставини поранення.
2. Копія постанови військово-лікарської комісії № від202_р. (за наявності).
3. Копія виписного епікризу (за наявності).
4. Інші підтверджуючі документи (за наявності).
20__ року (підпис) / (Прізвище та ініціали)