Нижче — повний текст документа «Рапорт для отримання направлення на оцінку повсякденного функціонування (ЕКОПФО)» зі збереженням структури оригіналу: блок адресата, заголовок, текст звернення та підписи. Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком.
Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком: посада, звання, прізвище, номери документів та дати.
Командиру за безпосереднім підпорядкуванням
Р А П О Р Т
Я, ПІБ, посада, звання, військової частини № проходив лікування після отриманого поранення (захворювання), пов’язаного із захистом Батьківщини з діагнозом . Постановою військово-лікарської комісії № від мене визнано придатним /непридатним до військової служби.
Керуючись Критеріями встановлення інвалідності, затвердженими постановою Кабінету міністрів України від 15 листопада 2024 р. № 1338 «Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи» та з метою встановлення групи інвалідності/визначення відсотку втрати працездатності/визначення потреби в допоміжних засобах реабілітації прошу видати мені у встановленому порядку направлення на проходження оцінювання повсякденного функціонування.
Додатки
1. Копія постанови військово-лікарської комісії № від202_р.
2. Інші підтверджуючі документи (за наявності).
202_ року (підпис) (Прізвище та ініціали)