Нижче — повний текст документа «Клопотання щодо направлення захисника України на лікування за кордон» зі збереженням структури оригіналу: блок адресата, заголовок, текст звернення та підписи. Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком.
Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком: посада, звання, прізвище, номери документів та дати.
Начальнику Національного військово-медичному клінічного центру «НАЗВА ВІЙСЬКОВО_МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ»
КЛОПОТАННЯ
На лікуванні у відділенні НАЗВА ЛІКАРНІ
з ( дата) перебуває на лікуванні захисник України, постраждалий у зв’язку з військовою агресією Російської Федерації проти України військовослужбовець військової частини А (номер частини) ЗВАННЯ військової служби за контрактом / строкової ПІБ, року народження, з діагнозом:
Визначена потреба в проведенні (виконанні) ЗАЗНАЧИТИ ВИД ЛІКУВАННЯ.
З урахуванням вищевикладеного та відповідно до Порядку направлення осіб із складових сил оборони та сил безпеки, постраждалих у зв’язку з військовою агресією Російської Федерації проти України, на лікування за кордон, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 5 квітня 2022 року № 411, клопочу щодо необхідності направлення ПІБ для лікування за кордон.
Додатки:
Згода ПІБ на лікування за кордоном з наданням однозначної згоди на обробку персональних даних, що стосуються медичної інформації, на 1-му аркуші.
Згода ПІБ на обробку та передачу персональних даних закладам охорони здоров’я іноземних держав, на 1-му аркуші.
Виписка з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого.
Начальник (директор) лікувального закладу