Нижче — повний текст документа «Згода на обробку даних для передачі медичних документів через СЕДО» зі збереженням структури оригіналу: блок адресата, заголовок, текст звернення та підписи. Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком.
Лінії у тексті — місця, які заповнюються від руки або друком: посада, звання, прізвище, номери документів та дати.
ЗГОДА
на обробку персональних даних
Я, ,
(Прізвище, ім’я та по батькові)
(народилася “ ” 19 року, паспорт серія № , виданий , 20 року)
відповідно до вимог частини першої статті 11 Закону України “Про захист персональних даних” даю згоду
(назва установи, організації)
на обробку моїх персональних даних/відомостей про мене в моїх інтересах з метою: повідомлення про виписку із закладу охорони здоров’я/отримання відпустки для лікування у зв’язку з хворобою (відпустки для лікування після тяжкого поранення)/ підготовки документів на звільнення з військової служби, виключення із списків особового складу військової частини та своєчасного здійснення розрахунків, зняття з усіх видів забезпечення, шляхом їх передачі на паперових носіях та/або через інформаційно-телекомунікаційні системи Міністерства Оборони (СЕДО) до
(назва установи, організації)
у такому обсязі:
прізвище, ім’я, по батькові; дата і місце народження; паспортні дані (або дані іншого документа, що посвідчує особу), дата видачі та орган, що видав паспорт (або документ, що посвідчує особу); про фактичне місце проживання; номери телефонів; фотозображення; відомості про проходження військової служби, військове звання, та інші відомості, що містяться в особовій справі, посвідченні офіцера (генерала), військовому квитку осіб рядового, сержантського і старшинського складу, довідці про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва), відомості про стан здоров’я, діагноз, а також про відомості, одержані при медичному обстеженні, у тому числі відомості про стан психічного здоров’я та надання психіатричної допомоги (крім відомостей про результати тестування особи з метою виявлення ВІЛ, про наявність або відсутність в особи ВІЛ-інфекції), що містяться у виписці з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, свідоцтві про хворобу, довідці ВЛК, інші персональні дані, які дають змогу ідентифікувати особу та необхідність обробки яких визначена чинним законодавством.
Відповідно до частини першої статті 16 Закону України “Про захист персональних даних”, надаю згоду на доступ третіх осіб до моїх персональних даних/відомостей про мене, якщо такий доступ здійснюється в моїх інтересах, з дотриманням вимог щодо запиту, передбачених частиною четвертою статті 16 зазначеного Закону, без додаткового повідомлення мене про надання такого доступу/передачі.
Зобов’язуюсь у разі зміни моїх персональних даних надавати у найкоротший строк уточнену, достовірну інформацію та оригінали відповідних документів для оновлення моїх персональних даних.
( )
(підпис) (Прізвище та ініціали) (дата)