Нижче — повний текст документа «Заява на виплату одноразової грошової допомоги» зі збереженням структури оригіналу: блок адресата, заголовок, текст звернення та підписи. Фрагменти на підсвіченому тлі — це те, що ви замінюєте своїми даними, а лінії — місця для заповнення.
Фрагменти на підсвіченому тлі — це те, що ви замінюєте своїми даними: посаду, звання, прізвище, номери та дати. Лінії — місця для заповнення.
Командиру 00 відділення 00 роти
00 батальйону військової частини А0000
РАПОРТ
У відповідності до статті 16 Закону України “Про соціальний і правовий захист військовослужбовців та членів їх сімей” та “Порядку призначення і виплати одноразової грошової допомоги в разі загибелі (смерті), інвалідності або часткової втрати працездатності без встановлення інвалідності військовослужбовців, військовозобов’язаних та резервістів, які призвані на навчальні (або перевірочні) та спеціальні збори чи для проходження служби у військовому резерві”, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25.12.2013 року №975 прошу Вашого клопотання перед вищим командуванням про призначення та виплату мені в установленому порядку одноразової грошової допомоги у разі встановлення інвалідності I /II/ III групи; часткової втрати працездатності без встановлення інвалідності (зазначаєте відсоток часткової втрати працездатності).
Виплату прошу здійснити за наступними реквізитами:
Банк Назва банку;
МФО:000000;
№ р/р:UA000000000000000000000000000;
ІПН / ЄДРПОУ: 00000000;
ПРІЗВИЩЕ Ім’я по Батькові.
Додатки:
Копія паспорта ПРІЗВИЩЕ Ім’я по Батькові;
Копія ідентифікаційного номера платника податків ПРІЗВИЩЕ Ім’я по Батькові;
Копія документа, що свідчить про причини та обставини поранення (контузії, травми або каліцтва), зокрема про те, що воно не пов’язане з вчиненням особою кримінального чи адміністративного правопорушення або не є наслідком вчинення нею дій у стані алкогольного, наркотичного чи токсичного сп’яніння, або навмисного нанесення собі тілесного ушкодження;
Копія постанови ВЛК від №;
Оригінал довідки МСЕК від №;
Копія реквізитів банківського рахунку.
(Посада, наприклад, “Гранатометник”) __ (номер) відділення __ (номер/назва) роти __ (номер/назва) батальйону військової частини А0000
(Звання, наприклад “Старший солдат”)Ім’я та ПРІЗВИЩЕ
00.00.2024 р.
Командиру військової частини А0000
Клопочу по суті рапорту (звання та ім’я прізвище військовослужбовця, що подає рапорт. Наприклад, “старшого солдата Володимира ПЕТРЕНКО”).
Командир _ (номер) відділення_ (номер/назва) роти __ (номер/назва) батальйону військової частини А0000
ЗванняІм’я та ПРІЗВИЩЕ
00.00.2024 р.