Нижче — повний текст документа «Рапорт на видачу довідки про обставини травми» зі збереженням структури оригіналу: блок адресата, заголовок, текст звернення та підписи. Фрагменти на підсвіченому тлі — це те, що ви замінюєте своїми даними, а лінії — місця для заповнення.
Фрагменти на підсвіченому тлі — це те, що ви замінюєте своїми даними: посаду, звання, прізвище, номери та дати. Лінії — місця для заповнення.
Командиру 00 відділення 00 роти
00 батальйону військової частини А0000
РАПОРТ
Прошу Вашого клопотання перед вищим командуванням про призначення службового розслідування та видати мені, посада, звання, ПРІЗВИЩЕ Ім’я по Батькові, довідку про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва), отриманої мною під час виконання обов’язків військової служби 00 місяця 202_ року о 00:00 під час (описати обставини, за яких отримано травму, поранення, контузію, каліцтво) у районі МІСТО/СЕЛО ОБЛАСТІ згідно Додатку 5 до “Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних силах України”, затвердженого Наказом Міністра оборони України №402 від 14.08.2008 р.
До рапорту додаю:
Копія форми 100;
Копію виписного епікризу №НОМЕР ДАТА;
Копію висновку ВЛК №НОМЕР ДАТА;
Пояснення про обставини отримання травми (поранення, контузії, каліцтва).
(Посада, наприклад, “Гранатометник”) __ (номер) відділення __ (номер/назва) роти __ (номер/назва) батальйону військової частини А0000
(Звання, наприклад “Старший солдат”)Ім’я ПРІЗВИЩЕ
00.00.2024 р.
Командиру військової частини А0000
Клопочу по суті рапорту (звання та ім’я прізвище військовослужбовця, що подає рапорт. Наприклад, “старшого солдата Володимира ПЕТРЕНКО”).
Командир _ (номер) відділення_ (номер/назва) роти __ (номер/назва) батальйону військової частини А0000
ЗванняІм’я ПРІЗВИЩЕ
00.00.2024 р.